Formularz - „Czyste Powietrze” - pomoc

Ważne!

Przed wypełnieniem formularza przygotuj załączniki:

Zdjęcia (format JPG/PNG) budynku z zewnątrz:
- budynek od strony drogi/ulicy/dojazdu
- lokalizacja pompy ciepła – widok z przodu,
- lokalizacja pompy ciepła - widok z lewego boku,
- lokalizacja pompy ciepła - widok z prawego boku
Zdjęcia (format JPG/PNG) kotłowni:
- Ujęcie ogólne kotłowni
- 1-3 zdjęcia tabliczek znamionowych zamontowanych urządzeń
Dokumenty (format DOCX/XLSX/PDF/JPG/PNG) - np.: fakturę, umowę, ofertę, dokumentację

Wypełnij poniższy formularz, wprowadzając wymagane informacje:

Dane kontaktowe Zgłaszającego:

Imię

Nazwisko

Ulica, nr domu/mieszkania

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo

Adres email

Telefon

Dane instalatora:

Nazwa firmy

Adres email

Telefon

Informacje merytoryczne:

Temat zgłoszenia

Poziom dotacji z programu Czyste Powietrze

Rodzaj pompy ciepła do ogrzewania budynku

Marka/producent pompy ciepła

Oznaczenie modelu pompy ciepła

Rodzaj budynku

Rok oddania budynku do użytkowania

Powierzchnia ogrzewana (w m²)

Powierzchnia nieogrzewana (w m²)

W obrysie tego samego budynku np.: piwnica / garaż / inne

Izolacja ścian zewnętrznych

Grubość izolacji cieplnej ścian (w cm)

Wpisz 0 jeśli brak

Rodzaj ścian zewnętrznych

Izolacja poddasza/dachu

Grubość izolacji cieplnej poddasza/dachu (cm)

Wpisz 0 jeśli brak

Oczekiwana temperatura w ogrzewanych pomieszczeniach (°C)

Uzyskiwana temperatura w ogrzewanych pomieszczeniach (°C)

Liczba stałych mieszkańców

Wykonany system grzewczy

Czy w Państwa domu zamontowano pompę ciepła, którą oferowano?

Czy wraz z pompą ciepła zamontowano regulator pogodowy?

Czy po montażu instalator ustawiał pracę pompy wg tzw. krzywej grzewczej?

Czy przy pompie ciepła znajduje się podlicznik energii elektrycznej?

Opis zgłoszenia - krótki opis sytuacji w kilku zwięzłych zdaniach

Zaznacz poniższą zgodę

Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem oraz polityką prywatności i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO